Official :: विद्युत सुरक्षा निदेशालय

ल0 अनु0 / प्रपत्र /18

इलेक्ट्रिकल कान्ट्रैक्टर्स लाइसेन्स प्राप्त करने के लिए आवेदन पत्र

1- (अ) प्रार्थी का नाम .......................................................................................................................................................... (स्पष्ट अक्षरों में)

(ब) प्रार्थी की आयु ...........................................................................................................................................................

2- पिता का नाम ...........................................................................................................................................................

3- घर का पूरा पता ...........................................................................................................................................................

4- दुकान का पूरा पता ...........................................................................................................................................................

5- प्रार्थी के फर्म का जिसके लिए लाइसेन्स प्राप्त करना है...................................................................................................................................

6- साझेदारों के नाम, प्रत्येक की आयु व पिता का नाम व पूरा पता---------------------------------------------------

(1)........................................

(2)........................................

(3)........................................

(4)........................................

7- प्रार्थी का दुकान से सम्बन्ध-----------------------------------------------------------------------------------------

8- यदि प्रार्थी अथवा साझीदारों के नाम या फर्म के नाम से पहले कभी इलेक्ट्रिकल लाइसेन्स था तो उसका विवरण दें तथा बतलाएं कि वह लाइसेन्स इस समय जारी है अथवा रद्द हो गया है। यदि रद्द हो गया है तो रद्द होने का कारण भी बतलाइये-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9- प्रार्थी की नौकरी में जो इलेक्ट्रिकल सुपरवाइजर हो उसका नाम, सर्टीफिकेट नम्बर तथा सर्टीफिकेट के मान्यता अवधि (नियुक्ति/स्वीकार-पत्र संलग्न करें) -------------------------------------------------------------------------------------

अवधि (नियुक्ति/स्वीकार-पत्र संलग्न करें) ------------------------------------------------------------------------------

10- प्रार्थी की नौकरी में जो वायरमैन हो, उनके नाम परमिट नम्बर तथा प्रत्येक परमिट मान्यता की - अवधि (नियुक्ति/स्वीकार-पत्र सलंग्न करें)

(1)........................................

(2)........................................

11- प्रार्थी अथवा दुकान द्वारा सामान्यता रखे जाने वाले इलेक्ट्रिकल स्टाक का अनुमानित मूल्य------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12- प्रार्थी के परीक्षण यत्रों का पूरा विवरण (कैशमेमों की छाया प्रति संलग्न करें)

(1)........................................

(2)........................................

(3)........................................

(4)........................................

(5)........................................

13- ट्रेजरी चालान का नम्बर व दिनांक जिसके द्वारा दुकान के निरीक्षण एवं लाइसेंस के लिए 900/- रुपये शुल्क का भुगतान किया गया। (कुल चालान आवेदन-पत्र के साथ भेजे) -------------------------------------------------------------------

14- लाइसेन्स की श्रेणी जो प्रार्थी प्राप्त करना चाहता है------------------------------------------------------------------- (‘‘क’’, ‘‘ख’’ अथवा ‘‘ग’’)

मैं/हम--------------------------------------एतत्द्वारा घोषित करता हूँ/करते हैं कि उपरोक्त सभी सूचनाए मेरी/हमारी जानकारी में पूर्णतया सत्य है तथा मैंने/हमने जानते हुए कोई गलत सूचना नहीं दी है। मैंने/हमने शासकीय विज्ञप्ति सं0 1135-ई0/एल0/22पी0 बी0-96-ई0 एल0 ए0-58, दिनांक 11 मई, 1967 के सभी नियमों का पूर्णतया अध्ययन कर लिया है। जिनके अंतर्गत इस लाइसेन्स के लिए आवेदन-पत्र प्रस्तुत किया गया है और मैं/हम आश्वासन दिलाता हूँ/दिलाते है कि सभी नियमों का अनुपालन/करूँगा/करेंगे।

प्रार्थी एवं साझीदारों के हस्ताक्षर(1)---------------------------(2) -----------------------------

मोहर (सील) सहित (1) ---------------------------(2) -----------------------------

नोट-

(1) यदि प्रकाश में आने पर कोई गलत सूचना पाई गई तो लाइसेन्स रद्द कर दिया जाएगा।

(2) धारा 10 के नीचे नोट के अनुसार जमा किया गया शुल्क लौटाया नहीं जा सकता।

(3) शुल्क जमा करने का लेखा शीर्षक ‘‘0043-बिजली कर तथा शुल्क’’।

‘‘102--भारतीय विद्युत नियमावली के अंतर्गत फीस’’