Official :: विद्युत सुरक्षा निदेशालय

प्रपत्र ‘‘ज’’

बिजली के ठेकेदारों द्वारा प्रस्तुत किया जाने वाला अर्द्धवार्षिक परिलेख

लाइसेन्स की संख्या-------------------------------------

ठेकेदार का नाम ---------------------------------------------------------------

पता ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------

मैं/हम एतद्द्वारा घोषित करता हूँ/करते हैं कि दूसरी ओर उल्लिखित विवरण सही है और यह कि मैं/हम उन शर्तों को भली-भांति समझता हूँ/समझते हैं कि जिसके अधीन किसी ठेकेदार को लाइसेन्स प्रदान किया जाता है और उनके उल्लंघन के फलस्वरूप लाइसेन्स का निलम्बन या रद्द किया जाना सम्भावित है।

ठेकेदार के हस्ताक्षर

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प्राविधिक कर्मचारी वर्ग

निम्नलिखित का दिनांक

कर्मशाला के आपरेटर्स और परीक्षण सामग्री का विवरण

क्रम संख्या

कर्मचारी का नाम

पर्यवेक्षक का प्रमाण पत्र सं0

वायरमैन की परमिट संख्या

अप्रेन्टिस

सेवायोजन

सेवामुक्ति

निर्माता का नाम

संख्या

वोल्टता

अद्यावधिक भंडार का मूल्य

ठेकेदार के हस्ताक्षर

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