Official :: विद्युत सुरक्षा निदेशालय

प्रपत्र-डब्लू-बी

(शर्त संख्या- 4 तथा 6 देखिये)

वायरमैन का परमिट प्रदान किये जाने के लिये आवेदन पत्र

1. आवेदक का नाम: .......................................................................................................................................................... (स्पष्ट शब्दों में)

2. पिता का नामः ...........................................................................................................................................................

3. जाति: ...........................................................................................................................................................

4. डाक का पूरा पताः ...............................................................................................................................................

5. जन्म दिनांक: ....................................................................................................................................................

6. प्रमाण पत्र परमिट:

(1.) संख्या: .............................................................................................

(2.) जारी करने का दिनांक: .....................................................................

7.(क) चालान की संख्या-.........................................................................दिनांक..........................................................................

(ख) कोषागार ट्रेजरी का नाम:-.......................................................................................................................................................

मैं एतद्द्वारा घोषित करता हूं कि ऊपर दिये गये विवरण सही है, दो प्रमाणित फोटोग्राफ (एक सामने की ओर और दूसरा पृष्ठ भाग पर) ट्रेजरी चालान तथा मेरे सेवायोजक द्वारा दिये गये सेवा के मूल प्रमाण पत्र के साथ संलग्न किये जाते है।

8. जारी किये जाने का नवीकरण किये जाने के अन्तिम दिनांक से अब तक की सेवा या अनुभव के विवरण .........................

निम्नलिखित व्यक्तियों की उपस्थिति मेः-

(1)........................................

(2)........................................

आवेदक के हस्ताक्षर

........................................

नोट:-

1. प्रमाण पत्र परमिट का नवीनीकरण शुल्क के 180 रूपये उत्तर प्रदेश के किसी कोषागार में निम्नलिखित लेखा शीर्षक के अन्तर्गत जमा करके चालान की प्राप्तांकित प्रतिलिपि आवेदन पत्र के साथ प्रस्तुत करें:-

लेखा शीर्षक - ’’0043-बिजली पर कर और शुल्क,

102-भारतीय विजली नियमों के अन्तर्गत फीस‘‘